大病保险筹资不会让大家额外交钱

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        “有什么别有病，没什么别没钱”，但有了病又没钱该怎么办？8月30日正式公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》为可能因病致贫、因病返贫的这些老百姓撑起了保障伞。城乡居民大病保险将在先行试点的基础上，逐步推开。昨天，国务院医改办副主任徐善长和首都经济贸易大学劳动经济学院和财政金融学院教授庹国柱做客新华网访谈直播间。

          啥是“大病”落脚点是费用
          徐善长说，“大病”首先不是医学的概念，不是一个病种的概念。“大病”最终的落脚点是在费用。那大家就要问了，到底什么是“大病”呢？当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能会发生因病致贫返贫。由此来确定患大病发生的高额医疗费用属于大病保障的内容。所以我们这次所说的大病就是人民群众患了大病以后所发生的高额医疗费用，而不是根据你的一个病种或者某一个病种确定的。
举一个简单的例子，比如阑尾炎不算一个大病，但有时候在手术过程中引起的并发症，比如腹膜炎、肠粘连等等，这样费用就大额增强，这种高额费用就自然进入了大病保障范围。

         两次报销都是一次性结算
        关于报销结算，文件要求大病保险要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。就是在医院看病的费用通过刷卡等方式就可以及时结算，而不需要基本医保报销完了以后二次到商业保险公司进行报销。
         关于报销比例，文件要求在基本医保的基础上，大病保险的实际报销比例不低于50％。按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。各地可按照这样的政策目标和原则，结合地方实际制定细化的报销比例的保障政策。一些地方在探索过程中，具体的做法是，首先是基本医保报销，基本医保按照政策范围内报销，报销完了以后剩下的费用，包括两种情况：一个是单次住院个人负担的医疗费达到了大病的标准；另一种情况是累计一年当中个人负担的医疗费用达到了大病的标准，那么，大病保险再次进行报销。
         城镇居民的基本医保和新农合的报销基础上如果达到了大病的门槛，那么大病自然就给你报销了，但是第一次报销和第二次报销都是一次性结算，不需要你的基本医疗保险报了以后看剩了多少钱再拿到大病保险再去报，不是这样的。
可能会引发过度医疗

          徐善长表示：大病医疗保险出台后有可能会出现三个方面的情况：
          一是费用的增长随着经济社会发展后有一个正常的增长，比如医疗技术越来越先进，尤其医疗消费的需求也慢慢增加，这是一个正常的增长。
          二是由于大病保险出台以后，释放了一些正当医疗需求，对释放的医疗需求我们认为应该客观地看，过去没有大病医疗保险的时候有的老百姓有病是扛着的，有了大病保险之后，老百姓得大病敢去看病了，那这样的需求释放我们认为是合理的，我们这个政策的制定就是要让老百姓们看得起病。
        三是我们不愿意看到的，也是我们防范的重点，就是有可能诱发一些不合理的就医和过度医疗。
         目前保监会正在制定有关加强对商业保险机构监管的配套文件，针对商业保险机构承办大病保险业务制定专门的办法。财政部门也在制定大病保险的另外一个配套文件，就是对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。这两个办法有望尽快出台。
         针对这三种情况，政策制定过程中也有一些应对。例如在推进大病保险这项工作的同时，要同步推进和加大公立医院改革的力度，同时加大对医疗费用的监控。因为医疗费用的源头是在医院，所以要对医院的医疗行为、用药行为进行规范，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格的控制等。

        不会多交额外的保险费用
        这次大病保险的筹资非常明确，不再让人民群众额外地交一笔保险费用，而是从我们基本医保基金当中切一块出来作为大病保险资金。假如有的地方没有结余的话，每一年我们的基本医保都有新的筹资，在调整筹资的同时进行解决。今年，城乡居民基本医保的人均筹资水平是300块钱，财政240块钱，个人拿60块钱，在这个总盘子里面解决大病保险的资金问题。大病保险的报销比例我们希望在基本医保报销的基础之上的实际报销比例不低于50%，就是基本医保已经报销完了，剩下的费用大病保险平均再报销50%以上。
         按照“十二五”医改规划要求，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，也就相当于每年财政新增４０元。同时，个人缴费也相应提高。所以说从静态的数据分析来看，大病保险的筹资应该是有保障的。
  
        支付方式将改变
         徐善长说，支付方式改革是提升医保质量的重要内容，人力资源社会保障部、卫生部专门出台相应的文件指导各地推进支付方式改革。目前各地也都在结合当地实际，进行以总额预付、病种预付为主的支付方式改革探索。关于大病保险，文件要求与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。保险机构和医院有一个结算，这个结算我们要引进市场机制，要引进商业保险来做这件事情就是要发挥他们的特长，他们在风险管控，他们对费用控制方面有他们自己的一套比较成熟的手段和做法，这就会使医院和保险公司之间的支付得到一定的控制。
医疗费越高报销越多
         大病保险这项政策如果能够扎扎实实地做好的话，应该说能够很大程度上减轻参保群众的大病医疗费用负担。就是在基本医保报销的基础上，对于个人负担医疗费用的实际报销水平要不低于50％，医疗费用越高支付比例越高。这样，对于一些发生更高医疗费用的患者来说，可能实际的报销比例会更高。
          比如你花了10万元钱，可能基本医疗给你报了5万，还剩5万按照50%给你报了2.5万，如果你花了40万，那基本医疗给你报了10万，还有30万需要你自己支付，那这30万里面就不是报15万了，也许报20万也许报25万。
          有的地方在实践过程中，他们确定的“大病”的标准就是个人负担的医疗费用超过１万元。１万以上就是大病了，那１万以上２万以下报的是53%，医疗费用越高，报销比例相应提高，到50万以上就报82%了。
（记者张维、童欣整理）

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