汉中市城乡居民大病保险保障制度

汉中一份子

汉中市城乡居民大病保险保障制度

第一章　总则

第一条　为贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”决策部署，缓解群众大额医疗费用负担，防止因病致贫返贫，根据《国家医疗保障局、财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《中国保监会关于印发<保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法>的通知》（保监发〔2013〕19号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发<建立分级诊疗制度指导意见>的通知》（陕政办发〔2015〕49号）、《陕西省医疗保障局、财政厅、中国银行保险监督管理委员会陕西监管局关于进一步完善城乡居民大病保险制度建设的通知》（陕医保发〔2019〕14号）精神，结合我市实际，制定本制度。

第二条　城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的补充和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。大病保险覆盖全体城乡参保居民，与基本医疗保险制度相衔接，着力解决城乡居民看大病难和因病致贫问题。

第三条　大病保险实行市级统筹，统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，城乡一体化实施。坚持政府主导、专业承办、持续实施、规范操作、便民高效的基本原则。大病保险基金实行分县区核算，当年大病保险基金有结余的，留存当地管理；大病保险基金出现收不抵支时，按照年度实施方案分担。

第二章　保障对象和范围

第四条　凡参加市辖区城镇居民医保或新农合（以下统称“城乡居民基本医保”）的居民，因病住院或认定为门诊慢性病、特殊慢性病（包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、严重血液疾病等，以下类同）门诊就诊所产生的医疗费用，按照基本医疗保险政策报销后，一个自然年度内累计个人剩余负担的合规医疗费用（不含基本医疗保险起付线）超过大病报销起付线标准的，大病保险给予报销。

第五条　大病保险的保障范围与城乡居民基本医保制度相衔接。大病保险不予支付项目参照城乡居民基本医保规定执行。

第六条　大病保险保障期为当年1月1日至当年12月31日。

第三章　保障内容

第七条　全市参加城乡居民基本医疗保险的居民因病住院或门诊慢性病、特殊慢性病门诊治疗所产生的医疗费用，按照基本医疗保险政策报销后，一个自然年度内累计个人剩余负担的合规医疗费用超过10000元，对10000元以上部分，按以下比例分段报销：

（一）自付合规费用10000元以上至30000元以下按60%比例予以报销。

（二）自付合规费用30000元（含）以上至80000元以下按70%比例予以报销。

（三）自付合规费用80000元（含）以上按80%比例予以报销。

第八条　大病保险年度个人累计报销封顶线为30万元。

第九条　参保人员在一个保险年度内住院（含多次住院和门诊慢性病、特殊慢性病门诊费用），只负担一次大病保险起付线，年度内多次报销的，起付线以上合规费用经大病保险报销后剩余额不重复参与累计计算。

第十条　对市、县扶贫部门认定的农村建档立卡的贫困人员实行倾斜政策，促进脱贫攻坚目标实现。具体为：大病保险起付线按当年标准降低50%执行（结合本办法第七条规定，即起付线按5000元执行），不设报销封顶线；大病保险报销比例统一提高5个百分点；对患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染等29种疾病病种的农村建档立卡贫困人员的大病保险报销比例再提高5个百分点。

对民政部门认定的城乡特困人员供养对象、低保对象，大病保险起付线降低50%（结合本制度第七条规定，即起付线按5000元执行），报销比例统一提高5个百分点。

第十一条　对未执行分级诊疗相关规定的参保人员，在规定报销标准基础上降低10个百分点。

第四章　报销程序

第十二条　参保患者在市域内医疗机构因病首次住院的自付合规费用达到大病保险报销起付线标准的，可享受大病保险“直通车”报销，即：患者出院时，经办机构先按照基本医疗保险政策给予报销，剩余符合大病保险报销范围的费用，现场给予核算兑付，患者出院时只需缴纳个人自付部分。

第十三条　参保患者在市域内医疗机构因病两次或多次住院的自付合规费用达到大病保险报销起付线标准的，参保患者在市域以外医疗机构因病住院的自付合规费用达到大病保险报销起付线标准的，先按照有关政策由城乡居民基本医疗保险给予报销，剩余符合大病保险报销规定的费用，由参保患者提供有关资料，回参保所在县区的大病保险承办机构审核报销。

第十四条　认定为门诊慢性病、特殊慢性病的门诊医药费用可与同年度因病住院费用合并计算，年度内累计个人剩余负担的合规医疗费用超过大病保险起付线标准的，由参保患者提供有关资料，回参保所在县区的大病保险承办机构审核报销。

第十五条　城乡居民中符合医疗救助的对象在享受基本医疗保险报销、大病保险报销之后，医疗救助等惠民政策应在患者出院结算时提供“一站式”服务。

第五章　资金管理

第十六条　大病保险实行统一的筹资标准。筹资标准经科学测算后，参照中省提出的标准或者通过招投标的方式确定，从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

第十七条　大病保险基金在城乡居民基本医疗保险基金中集中管理。基金支付由大病保险承办机构向同级医疗保险管理部门申报，经审核后向财政部门申请拨付。资金实行预算拨付制，以扣除5%风险基金后的余额为基数，年初预拨25%，年内按进度再拨付40%，其余35%年度决算后拨付。大病保险承办机构每月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。

第十八条　建立大病保险基金抗风险机制。各县区从当年大病保险筹集基金中预留5%作为市级统筹风险调节基金，上划市财政局指定账户，按规定管理使用。

第十九条　大病保险承办机构要规范资金管理，对承办大病保险的资金实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，接受财政、审计、监察部门和医疗保险管理部门的监督检查。

第二十条　根据经济社会发展、城乡居民年度纯收入变化及大病保险实际运行情况，经市政府研究，可适当调整大病保险范围和标准。

第六章　承办方式

第二十一条　城乡居民大病保险实行政府管理，商业经办的模式。实行全市统一的招投标机制，择优选择商业保险公司统一承办全市大病保险业务。若出现招投标流标、废标或商业保险公司不履行合同义务的情形，由城乡居民基本医保经办机构承担业务经办。

第二十二条　承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在陕西境内经营健康保险专项业务5年以上，连续三年每年营业收入超过1亿元人民币，具有良好市场信誉和健全的财务会计制度；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备具有审查审核医疗服务过程能力的临床医学专业专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，承诺对大病保险超支风险提供连带赔偿责任担保，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算；近三年的经营活动没有重大违法记录。

第二十三条　坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则进行招标。完善招投标机制，遏制低于成本的恶性竞争。参加投标的商业保险机构必须符合银行保险监管部门规定的基本准入条件，自愿参加投标。由市医保局代表市政府与中标的商业保险经办机构签署保险代办合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限3年，按照合同的约定每年签署大病保险工作协议。

第二十四条　承办大病保险业务的商业保险公司，不得与其他商业保险公司实行共保或转包，不得委托其他保险公司经营承办，对大病保险基金要严格按照要求实行单独列支、独立核算。因商业保险公司违反合同约定，严重损害参保人权益的，可以解除合同，并依法追究责任。

第二十五条　大病保险结余扣除合同约定的商业保险机构经办服务费的余额，需全额划入城乡居民基本医疗保险基金。因城乡居民基本医保待遇政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构合理分担。凡因商业保险机构监管不力、审核不严等非政策性因素造成大病保险基金超支的，其亏损部分由商业保险机构承担。申请承办大病保险业务的商业保险机构在投标时需提供上一级商业保险机构出具的亏损兜底保证书。政策性亏损的适用情形和具体分担比例在保险合同中载明。

第七章　监督管理

第二十六条　大病保险工作的监督管理，由市政府相关部门按职责分工负责。医保部门统筹规划全市城乡居民大病保险工作，要切实履行牵头部门职责，会同有关部门抓好政策落地、组织协调、指导监督和考核等工作，督促保险公司提高服务质量和水平。财政部门负责将大病保险资金收入纳入基金预算和决算管理，规范大病保险拨付流程，确保资金安全。审计部门负责对保险资金管理及相关政策的执行进行审计监督，确保资金规范使用，政策执行到位。

第二十七条　卫健部门负责加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。民政、人社、扶贫、税务等部门按职责抓好配合协作。保险监管部门负责加强对商业保险公司投标、承保理赔等市场行为监管，引导商业保险公司提高承办服务水平。商业保险机构充分发挥医疗保险机制的作用，与医保等部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的控制，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用的发生。

第二十八条　市县区医保经办机构要做好与中标商业保险公司的工作和新旧大病保险政策的衔接和过渡，加强对医疗费用的稽核，严格基本医疗保险报销审核，把好前置关口。及时将违法违约行为移交医保行政管理部门处理。　

第二十九条　建立社会多方参与的信息公开、投诉受理等监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将商业保险机构签订合同的情况、筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第八章　责任与处罚

第三十条　商业保险公司承办大病保险业务存在以下行为的，保险监管机构依据《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚：

（一）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务的；

（二）违反规定泄露被保险人信息的；

（三）在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为的；

（四）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；

（五）编制或者提供虚假的业务数据和财务报表的；

（六）法律法规禁止的其他行为。

第三十一条　大病保险经办人员有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究责任。

（一）对不符合大病保险的人员发放报销资金的；

（二）虚报、克扣、贪污、挪用大病保险资金的；

（三）滥用职权、玩忽职守造成严重后果的；

（四）对符合大病保险政策的参保人员故意推诿，私设障碍，使参保群众利益受到损害，造成不良后果的。

第九章　附则

第三十二条 大病保险业务商业保险公司承办的合同及其工作协议，适用合同法。

第三十三条　本制度自2020年元月1日起施行，有效期三年。之前出台的大病保险有关政策与本制度不符的，以本制度为准。