让汉中男人抬头挺胸——分享历代名家辨治阳痿的经验

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　　现代医学称阳痿为勃起功能障碍(ED)。中医学也称“筋痿”、“阴痿”等。清代名医陈士铎著《辨证录》中专立阴痿门, 对本病论述颇多, 现将其辨治思想浅析如下。
1　病因病机
      心气不足: 心主血脉, 主神志, 为君主之官。心气不足, 推动血液在脉管中运行之力减弱, 会造成阴茎供血不足而致勃起不坚或不能勃起。同时心气不足也会造成性的欲念下降而影响勃起。陈士铎认为:“君火旺而相火又复不衰, 故能久战不泄。否则君火先衰, 不能自主, ⋯⋯心中无刚强之意, 包络亦何能自振乎”。此即心气不足, 主神志功能下降, 随之性的欲念下降(心中无刚强之意) 而致阳痿。
       脾胃阳虚: 脾胃为后天之本, 气血生化之源。脾胃阳虚, 可致脾的运化功能减弱致湿气内生, 阳虚可致内寒则精冷。脾胃阳虚, 可致气血生化乏源, 又因阳明主润宗筋, 阴茎又乃宗筋之会, 宗筋失养则会导致阳痿不起。陈氏认为,“夫脾胃属土, 土生于火, 脾胃之阳气不旺, ⋯⋯欲其气旺而能固, 精厚而不薄, 焉可得乎”。
        心火闭塞: 年少事体未遂, 抑郁忧闷, 肝气郁结, 久则母病及子, 致使心火闭塞。陈氏认为,“夫肾为作强之官, 技巧出焉,藏精兴志者也。⋯⋯志意不随则阳气不舒, ⋯⋯则肾火虽旺而不能应”。遂致阳痿不起。
        心包火衰: 陈士铎认为, 心为君主, 心包为相, 心包虚寒, 火气大衰, 导致命门之火亦衰而阳痿不起。正如《辨证录•阴痿门》云:“夫心包之火相火也。心包火旺, 力能代君行事, ⋯⋯所以心包之火微有扶之而不起者。”
2　治法方药
       心肾双补, 微温命门: 对于心气不足引起的阳痿, 采用上补心而下补肾, 微温命门之火的治法。方用起痿汤, 药用人参、白术、巴戟天、黄芪、五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸。方药中补心药物有白术、黄芪、远志、柏子仁, 补肾药物有五味子、熟地黄、山茱萸, 而人参、巴戟天心肾双补, 少佐肉桂微温命门。
补命门, 健脾胃: 对于脾肾阳虚引起的阳痿, 采用补先天命门之火, 更补后天脾胃之土的治法。方用火土既济丹, 药用人参、白术、山茱萸、菟丝子、山药、巴戟天、肉桂。其中人参、白术、山药健脾胃之土, 人参、山茱萸、菟丝子、巴戟天、肉桂补命门之火, 如是则湿气去而精纯, 寒气去而精暖, 阴气消亡而阳气健忘, 则阳痿可除。
       宣通抑郁, 舒泄志意: 对于心火闭塞引起的阳痿, 强调不可助命门之火, 宜宣通其心中之抑郁。方用宣志汤, 药用茯苓、石菖蒲、甘草、白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天。本方乃逍遥散去白芍、生姜、薄荷加石菖蒲、远志、生酸枣仁、人参、山药、巴戟天而成, 既疏肝之抑郁又宣通心之抑郁, 母子同救, 人参、山药健脾以防木来克土, 巴戟天心肾双补, 火升则阳痿立起矣。
       补心君, 温心包: 对于心包火衰引起的阳痿, 采用温其心包的治法。方用救相汤, 药用人参、巴戟天、肉桂、炒酸枣仁、远志、茯神、高良姜、附子、柏子仁、黄芪、当归、菟丝子。本方名曰救相汤, 实则大补心肾之阳兼补气血。
3　用药特点
        多从心肾论治, 常用人参、巴戟天: 陈士铎治疗阳痿以脏腑辨证为中心, 多从心肾论治。方中多加入心肾双补之品人参、巴戟天。人参,《本草新编》谓: 其“能入五脏六腑, 无经不到”。巴戟天,《本草新编》谓: 其“入心、肾二经”。以上四方中均用二药, 可见陈氏用药之专。
        治心甚于治肾, 补心常用白术: 陈士铎治疗阳痿虽多从心肾论治, 但更注重治心。以上四种证型从心气不足到心火闭塞、心包火衰, 从心论治就占三型。补心喜用白术, 他的许多补心方剂中也多次用到白术, 这可能是源于对白术的独特认识。《本草新编》谓:“吾救心、肾之火而兼用白术, 则不生者可以生矣”。
        命门之火属先天, 益火之源用肉桂: 陈士铎认为, 命门之火属先天之火, 命门之火寒、火闭皆能引起阳痿不用。起痿汤中少佐肉桂温命门之火, 则火气自旺。火土既济丹中少佐肉桂补先天命门之火, 则寒气去而精暖。救相汤中用肉桂三钱专治心包虚寒, 补心肾之火而起回阳救逆之功。
       霸道王道并用, 药量重轻悬殊: 陈士铎组方用药, 多量大力宏, 直折病灶, 即其所言之“霸法”。所谓“王法”, 即用平和之药,缓去其疾, 即所谓“王道荡荡, 看之平常, 用之奇妙, 日计不足,月计有余”。如起痿汤中白术、巴戟天、熟地黄分别用一两, 补心补肾, 水火共补; 而五味子、肉桂、远志、柏子仁则用一钱, 是为佐制及引经之药, 故用量轻少。火土既济丹中人参用一两, 大补后天之土, 而宣志汤中人参仅用一钱, 以激发心中之火。由此可见陈氏用药量之灵活。
4　结语
         陈士铎著有《辨证录》、《石室秘录》、《外经微言》、《本草新编》等著作。其论治男科学的思想散在各书中, 如在《外经微言》中提出了“九不男”的观点, 认为“男无子有九, 女无子有十, 似乎女多于男, 谁知男女皆一也。”把男女双方的原因放在同样重要的位置, 这在男尊女卑的封建时代是难能可贵的, 同时为中医男科学的创立打下了理论基础。其论治阳痿的思想在《辨证录》中最为详细, 其方药验之临床多有良效。

河南省安阳市中医院男科(455000) 　王希兰
中国中医科学院2005 级博士研究生　宋竖旗

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沉疴痼疾, 取之以时
　　 余初涉临床之时, 逢沉疴痼疾, 常有“诊治本无误, 病亦有生机, 效果却不佳”之慨, 每致困惑不已。后读《素问》之《玉机真藏》、《藏气法时》诸篇, 恍悟: 治病当“取之以时”。指导临床, 每获奇效。
       一中年男子, 冬伤风寒, 遗留喘证, 久治不愈。至仲春复患感冒, 喘咳加剧, 求治于余。乃予麻黄、紫苏叶等以宣散其寒, 加党参等以扶助其正, 青蒿等以透达其邪。服后透汗, 不唯感冒得愈, 喘咳之症状亦消。再予扶正固本之剂调理, 后数年随访, 喘证未再发作, 痼疾竟得根治。
       盖冬伤于寒, 深入于肾, 肾病而喘。病位既深, 其势难拔。春日阳气从内而生, 升腾外达, 借其势扶正透邪, 使寒邪从内外达, 是以病愈。《内经》云:“病在肾, 愈在春”是也。大凡沉疴痼疾, 多为正气虚馁, 加以病邪深而顽固, 值此之时, 医而弗效者,缘正气不足,“病为本, 工为标, 标本不得, 邪气不服”是也。但若治得其时, 正气当旺, 复加辨治得当, 扶正达邪, 则愈之有望, 故曰: 沉疴痼疾, 取之以时。
                                    河北医科大学中医学院(050091) 　李渡华
茎春媛笑丹治疗阳痿的临床观察

“亢疾灵”治疗阳疾例疗效观察
  “亢疾灵”处方与制法：蜈蚣18克, 当归、白芍、甘草各60克。先将当归、白芍、
甘草晒干研细, 过目筛, 然后将蜈蚣研细, 再将两种药粉混合均匀, 分为包也可制成水丸。本方中蜈蚣不得去头足或烘烤,以免减效。
服药方法及注意事项：每次半包至1包, 早晚各1次, 空腹用白酒或黄酒送服。15天为一个疗程。忌食生冷, 气恼。
       阳痿, 是指男子虽有性的要求, 但阴茎不能勃起, 也就是既不能在性兴奋时勃起, 亦无自发的勃起（如睡梦中或膀胱涨满时） 或勃起程度不足, 如在性兴奋时不能勃起, 但可有自发的勃起, 或性兴奋时能勃起, 但试图性交勃起又消失, 妨碍进行正常的性生活者。由于阳痿属于男子性机能障碍的一部分, 多伴有早泄、无性欲或性欲减退等表现。
        “亢痞灵”方中蜈蚣为主药, 辛温有毒, 入肝经, 其走窜力最速, 内而脏腑, 外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。蜈蚣通经逐邪, 开肝经之气血郁闭, 使肝气条达, 疏泄正常, 经络畅通, 气血得行。更佐以白芍、当归养血活血, 补肝柔肝, 荣养宗筋, 既能养血益精和调阴阳, 又能监制蜈蚣辛温走窜伤阴之弊。甘草培补中土, 以后天养先天。四药协同, 气血兼顾,经脏同治, 有补有通, 离通于补之中, 共奏疏通肝经郁闭之功, 阳痿之症自能痊愈。
王久源教授治阳痿6 法
        成都中医药大学(610075) 　张太君　杜位良
        关键词: 阳痿　辨证论治　王久源　名医经验
         阳痿是指阴茎不能勃起, 或虽勃起但举而不坚,不能维持正常性生活的一种病症。古代又称“阴痿”、“筋痿”、“阴器不用”、“阴器不起”等。笔者在师从王久源教授侍诊期间, 认为王师对该病的治疗颇有心得, 现总结论述于后, 以飨同道。
1　阳痿的病因、病机　
      阳痿病名首见于明代《慎斋遗书》, 历代医家对其病因病机论述颇多,《内经》谓“思想无穷, 所愿不得, 意淫于外, 入房太甚, 宗筋弛纵, 发为筋痿”;“湿热不攘, 大筋软短, 小筋弛张, 软短为拘, 弛张为痿”;“经筋之病⋯⋯热则筋纵不收, 阴痿不用”。清•林佩琴又提出了“恐惧者, 胆虚精怯”及“心肾失交”的观点, 即“伤于内不起, 故阳之痿, 多由色欲竭精, 或思虑劳神, 或恐惧伤肾, 或先天禀弱, 或后天食少, 亦有湿热下注, 宗筋弛纵者”。可见阳痿之因甚为复杂, 概有: 情志、房劳、惊恐、六淫、饮食、久病、先天不足、后天失养抑或跌仆损伤、湿热下注、年高体衰等。王师认为, 阳痿的病因可概括为情志不遂, 所愿不得; 或过食肥甘, 酿湿生热下注, 致宗筋失充、弛纵, 阳痿难举。不必拘泥于张景岳“火衰者十居七八”之说。
2　辨证施治
       华岫云《临证指南医案•阳痿》篇云:“男子以八为数, 年逾六旬, 而阳事痿者, 理所当然也。”王师认为此病既以痿命名之, 足以说明此病是一退行性疾病, 含有虚的成分在内; 而少壮之人得之者多肝郁肾虚, 或湿热下注或心肾不交等, 故其后期治疗宜佐以补益之品。若阴器完全不能勃起者, 主要责之于肝;阴器虽能勃起, 但勃起不坚者责之于肾。治法主要采用达肝强肾、清热利湿、交通心肾、健脾益肾、益肾兴阳、益肾宁心等法。现具体介绍于下:
2. 1　达肝强肾法　暴怒伤肝, 气机逆乱; 或久病不解, 郁闷气结; 无力好强, 所愿不得使肝失条达、疏泄之职, 或郁久化火, 灼伤肝肾之阴, 致宗筋弛纵, 肾不作强, 阳事痿弱。临床以阳痿伴见胸胁胀满疼痛, 急躁易怒, 苔白, 脉弦为主。用疏肝达郁为主, 辅以强肾
兴阳, 方以逍遥散或柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。
2. 2　清热利湿法　《类证治裁•阳痿》篇云:“亦有湿热下注, 宗筋弛纵而致阳痿者。”过食肥甘, 或嗜酒过度, 酿湿生热, 蕴于肝胆; 抑或“醇酒厚味, 酿成脾胃湿热, 浊气归于肾”。其邪内扰精室, 下阻阳道, 阳气不布而宗筋弛纵致痿。临床以阳痿伴见阴囊潮湿,
少腹坠胀, 口苦泛恶, 小便短赤, 舌质红, 苔黄腻, 脉滑数为主。法当清热导湿以开通阳道, 方宜龙胆泻肝汤或四妙散加蛇床子、枸杞子。
2. 3　交通心肾法　心火、肾水位有上下之别, 相济而又相克,“心必得肾水以滋养, 肾必得心火以温暖”。心肾不交多由思想无穷, 劳伤心神, 精气暗耗,宗筋失养, 作强不能。临床以阳痿难举, 多梦少寐, 头昏耳鸣, 五心烦热, 舌尖红, 脉细数为主。必须“心肾同治”, 使水火相济, 阴阳相抱, 不治痿而痿自愈。方用还少丹合交泰丸加减。
2. 4　健脾益肾法　肾赖脾胃之养方能作强, 脾虚没有肾不虚者。故华岫云说:“阳明虚则宗筋纵⋯⋯惟有通补阳明而已。”通补阳明, 实即健运脾土, 补中可以振阳,“胃强则阳强”既此意也。临床以阳痿早泄,纳呆腹胀, 便溏肢倦, 苔白舌胖, 脉缓而虚为主。方用脾肾两助丸加减。
2. 5　益肾兴阳法　因房事不节, 或手淫过度, 或久病引起肾精亏损、命门火衰而致阳事不兴。虽有“火衰者十居七八”, 但临床上并不多见, 多为疾病后期,或久病失治所为, 后期往往发展为阴阳两虚。临床以阳痿兼见头晕耳鸣, 畏寒精稀, 腰膝酸软, 舌淡白, 苔白, 脉沉细为主。方以桂附地黄丸合五子衍宗丸加减, 后期用左归丸加减。
2. 6　益肾宁心法　恐则伤肾, 恐则气下, 渐至阳痿不振, 举而不坚,《景岳全书•阳痿》篇曰“凡惊恐不释者, 亦致阳痿。经曰恐伤肾, 即此谓也”。“忽有惊恐, 则阳道立痿, 亦甚验也”。临床以阳痿不振, 胆怯多疑, 心悸易惊, 寐不安宁, 苔薄腻, 脉弦细为主。方以大补元煎加枣仁、远志、升麻、柴胡。
除以上六法外, 临证时宜因人而易, 灵活辨证、加减用药, 方可收到满意效果。
3　体会
         阳痿之因不外虚实两端, 实者多责之于肝, 虚者多责之于肾。临证立法初期实证居多, 治宜疏肝祛邪; 后期以虚为主, 治宜益肾填精, 补肾壮阳。用药尤以柔润为主, 若必用桂附, 需佐以熟地、枸杞、山萸为妙, 以防过温过燥、过滋过腻之弊。若病程较久, 临证
          之时尚需注意: (1) 加用血肉有情之品以调补任督,药如紫河车、鹿角胶、龟版胶等; (2) 加用活血化瘀通络之桃仁、红花、当归、水蛭、地龙、蜈蚣等剔瘀通络之品, 使瘀道开通、补药布达, 即活血有助于益气, 化瘀有助于补虚矣。若兼有湿邪, 则加益母草、泽兰、赤
       芍等活血利湿之品, 即所谓“通阳不在温, 而在利与清”; (3) 加用引经之品使药有专攻, 如小茴、牛膝、青盐之类, 引药入肾, 导火下行。临证若遇郁火太甚而阳痿不举者, 可加知母、黄柏以泻南补北, 清火坚肾(阴) ; (4) 宜清心寡欲, 洁身自好。王师常说少年之人
思想无穷, 以手淫伤肾者居多; 壮年之人, 工作所累,以劳伤心脾者多; 中老年则嗜食厚味, 故脾胃虚, 湿热者为多; 花甲之龄, 力不从心者多。大凡年龄不同,治有所别, 均当调心怡性, 万不可“以酒为浆, 以妄为常”, 始能得药力所助, 从而获得满意疗效。
                                      
可致阳痿的药物
       阳痿，是一种令病人精神和肉体都很痛苦的疾病，多由生殖系统本身及神经、血管的器质性或功能性的改变所引起，也有相当一部分是由于服了某种药物所致。须知，阴茎的正常勃起要植物神经系统!即交感和副交感神经"的精细调节，在此之前还需要有来自大脑皮层的性兴奋信号，以及大量的血液进入勃起组织，使阴茎海绵体充血而勃起。若上述任何一个环节发生障碍，都可能使勃起失败，而表现为阳痿。其中，单纯由药物引起的阳痿称为药物性阳痿。近年来，由于药物引起的阳痿有增多趋势，已受到医药界的广泛关注。那么，哪些药物可以引起阳痿呢：
        1降血压药：（1）噻嗪类利尿剂常引起阳痿。（2）环定可引起射精困难和阳痿。（3）氯压定或甲基多巴常引起阳痿。（4）心得安可使病人失去性欲并发生阳痿。（5）利血平、胍乙定、可乐定、罗布麻等可引起阳痿，降血压药影响性功能的原因，是降血压药通过对植物神经（主要是交感神经）及血管本身的抑制作用而影响到阴茎的正常勃起，从而引起阳痿。
       2 易成瘾的药物大剂量的镇静剂、抗焦虑药、美沙酮及海洛因可抑制性欲，影响到勃起并
延迟或抑制射精。
       3 抗癌药抗癌药可损伤睾丸并使性欲不断消退，亦引起阳痿。
       4 利尿药如速尿、双氢克尿塞、安体舒通、利尿酸钠等。长期使用速尿可使5%的男性发生
阳痿，而安体舒通导致阳痿的发生率高达30%。
       医学研究发现，利尿剂最显著的副作用就是引发阳痿。
       5 其他如灭吐灵、强心甙、谷维素、甲氰咪胍、安妥明、氟哌啶醇、哌唑嗪、乙硫异烟胺等，也有导致阳痿的副作用。
      上述这些药物，在使用时应严格掌握适应症和剂量，切不可大剂量或长期使用。因病情需要必须使用时，应采取间断使用的方法。

      

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请在医生指导下服药，切不可自行用药

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历代医家阳痿论治思路探讨
秦国政  南京中医药大学博士后　210029
关键词　阳痿　论治思路　文献研究
中国图书资料分类法分类员　R25615
　  对阳痿古代中医文献进行全面的分析、归纳和总结, 从中探讨古代中医辨治阳痿的经验, 寻找有效的方法和药物, 既能揭示和展现古代中医学在阳痿诊治方面的规律和巨大成就, 又能为现代中医学诊疗阳痿的立法、选方、遣药等提供有益的启示和参考。为此, 作者对阳痿古代中医文献进行了较为系统的研究。共查阅了近代及其以前内科、方剂、养生、医案医话、基础理论及杂著等范畴的医书千余部, 其中载有阳痿论治内容者有131 部。所查图书不仅包括目前通行的版本, 还包括中国科学院、北京大学和中国中医研究院等图书馆的馆藏善本和珍本医书。时限上自春秋战国, 下至中华民国。以下仅根据131 部医籍对阳痿论治思路的认识作一探讨。
1　从肾论治
       统计表明, 古代医著中倡阳痿单从肾论治者占43.24% , 主张分因论治者均认为调和肾脏功能在阳痿的治疗中能起重要作用。二者综合分析, 古代医著中治阳痿从肾入手或在分因论治中强调要调和肾脏功能者高达91.89%。可见, 古代医家治疗阳痿的主要思路和观点是从肾论治, 而唐宋时的医家均持这种观点。
阳痿从肾论治的理论基础是: 肾的功能障碍是引起阳痿的唯一原因或主要原因。其思想发端于《内经》, 昌明于《诸病源候论》, 实践于唐宋, 发展于明清。
       《诸病源候论》发展了肾主生殖及房事与阳痿关系的思想, 明确提出“肾虚阴痿”的观点, 为后世阳痿从肾论治奠定了基础。唐《千金要方》、《外台秘要》和宋《圣济总录》、《太平圣惠方》等均从肾论治阳痿, 收载了大量的从肾论治的方剂, 且大多有论有方。如《千金要方•肾脏•肾虚实第二•肾虚寒》:“治肾气虚寒, 阴痿, 腰脊痛, 身重缓弱, 言语混浊, 阳气顿绝方”(熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、麦冬、茯苓、甘草、牛膝、五味子、杜仲、干姜、车前子) ;《外台秘要•虚劳下二十九门•虚劳阴痿方》:“经心录雄鹅散(雄鹅、石斛、巴戟天、天雄、五味子、蛇床子、菟丝子、牛膝、远志、肉苁蓉) , 疗五劳七伤阴痿。十年阳不起, 皆缘少小房多损阳。”《太平圣惠方•治虚劳阴痿诸方》:“治虚劳阳气不足, 阴气痿弱, 囊下湿痒,小便余沥, 宜服天雄散方(天雄、五味子、山药、生地黄、巴戟天、续断、蛇床子、远志、桂枝) ”;《圣济总录•肾脏门•肾脏虚损阳气痿弱》:“治肾脏虚损, 精气衰竭, 阳道痿弱”用五味子丸(五味子、菟丝子、鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、杜仲) 等。各书所载方剂之组成及适应症有所差异, 但区别不大, 所用药物多为温肾壮阳、调元益精之品。
       到了明代, 治阳痿单从肾脏入手的医家虽较唐宋时明显减少(58.33% ), 但从治法上明确提出了阳痿治肾的观点。如《医林正印•前阴诸疾》:“阴痿者, 必由肾水竭而真火衰,
        但致之之由不同。宜以峻补真阴大剂, 相其由来, 并加治之之药, 斯得矣。”《医林绳墨•疝痛》更明确指出阳痿“治宜补肾壮阳”,《医学准绳六要•前阴诸疾》则言明阳痿治肾当分别肾阳虚与肾阴虚不同而用药。朱木肃编撰《普济方》收载了唐宋时期从肾论治阳痿的几乎所有处方, 可以称为阳痿从肾论治之方剂大全。不过, 明代从肾论治阳痿诸家用方比较一致, 大多习用八味丸、六味丸。
       到了清代时的医家, 治阳痿单从肾脏入手的人数在总体上又较明代明显减少(22.22% ), 多承沿前人之说而无多大创新。《证治汇补•痿足辟》“附阴痿”中所载之“火衰者, 桂附八味丸; 火郁者, 知柏六味丸。如肾经火郁而阴痿者, 合服知柏清火坚肾之品, 宜见甚效。须临证审查, 不可偏盛为火衰也”的论述, 提示从肾论治阳痿, 不仅要看到火衰寒甚的一面, 亦要注意阴虚火炽的一面, 可以说是对从肾论治阳痿的一个发展。
2　从肝论治
       古代单纯从肝论治阳痿者甚少(5.41% ) , 而且均集中于金明时期。金《兰室秘藏•阴痿阴汗门》所载固真汤和柴胡胜湿汤即是从肝论治阳痿的著名方剂。明《明医杂著•男子阴痿》按语中薛己认为阴茎属肝之经络, 指出阳痿“若因肝经湿热而患者, 用龙胆泻肝汤以清肝火、导湿热; 若因肝经燥热而患者, 用六味丸以滋肾水、养肝血而自安。”提示阳痿因肝经功能障碍而致者, 有实热, 也有虚热。明清主张分因论治阳痿的医家中绝大多数(83.33% ) 认为治疗阳痿时要顾及到肝,所论有肝经湿热、肝经燥热、肝气郁结等, 从另一个侧面发展了阳痿从肝论治的内容。但考之古代医著, 尚未见有明确提出“阳痿从肝论治”之观点者。
3　分因论治
         古代医家, 近半数(48.65% ) 主张阳痿分因论治。从所论内容看, 分因论治阳痿涉及到的脏腑有肾、肝、脾、胃、心和胆。研究发现, 分因论治阳痿始于明代, 但为数尚少(25.00% ) , 不及从肾论治(58.33% ) 的一半。到了清代, 分因论治的医家急剧增多( 72.22% ) , 而从肾论治者明显减少(22.22% )。民国时期则均从分因论治。由此可见, 古代医家经过长期的临床实践后认识到, 治疗阳痿要从多角度考虑, 而不能片面地从一脏或一因论治。
         在分因论治阳痿时, 所有医家均认为应考虑调和肾的功能, 大多数(83.33% ) 认为除考虑肾外还应考虑肝, 过半数(55156% ) 认为还应考虑脾胃, 近半数(44.44% ) 认为还应考虑心, 较少数(11.11% ) 认为应考虑胆。从主张分因论治的18 部古代医著中统计发现, 所有的因证类别共为97 类次, 每书平均5139类。经过整理共有24 个因证类型, 按其在医著中出现频次的多少排列依次是: 命门火衰( 包括肾阳虚寒, 占20.62% ), 湿热下注( 12.37% ) , 肾精(气) 亏虚(7.22% ) , 惊恐伤肾、肝气抑郁、肝肾阴虚、寒湿困阻(各占6.19% ) , 肾阴亏虚、脾胃虚损( 各占5.15% ) , 思虑伤脾、心肾不交、肝经燥热(各占3.09% ) , 阴阳两虚、心火(阳) 虚衰、痰凝气阻(各占2.06% ) , 心火郁闭、心火妄动、“精瘀”(精出非法或强忍房事)、心阴亏虚、暑热蕴蒸、血瘀阻窍、酒毒湿热、胆虚精怯、胆气郁阻(各占1.03% )。
        明代医家们主张分因论治阳痿, 代表有周之干、王肯堂、沈廷页、张介宾等。周之干《慎斋遗书》将其分为肾虚精寒和气郁伤肝论治。王肯堂分3 型治疗,《证治准绳•杂病•前阴诸疾•阳痿》:“仲景八味丸治阳事多痿不振,今依前方, 夏减桂、附一半, 春秋三停减一, 疾去精足全减桂、附, 只依六味地黄丸。此法可治伤于内者。阴痿弱, 两丸冷, 阴汗如水, 小便后有余滴, 臊气尻臀, 并前阴冷恶寒而喜热,膝亦冷, 此肝经湿热, 宜固真汤、柴胡胜湿汤。此法可治湿气制肾者。肾脉大, 右尺尤甚, 此相火盛而反痿, 宜滋肾丸或凤髓丹。”沈廷页在此基础上又加年少气郁1 型论治,《病机汇论•小便不通门》:“有年少人, 忽然阴痿而又不美色欲者, 此气郁所致也, 四七汤送辰砂妙香散。”张介宾因证分类治疗阳痿方法影响较大, 世人多从之,《景岳全书•杂证谟•阳痿》在“论治”中将阳痿分命门火衰精气虚寒, 因思虑惊恐以致脾肾亏损、肝肾湿热以致宗筋弛纵类治疗, 并首次提出七情所伤者必须辅以情志疗法才能获效的观点。可见, 明代医家主要将阳痿分为命门火衰、肾阴不足、心脾两虚、湿热下注、肝郁气滞5 个类型论治。
         至清代, 分因论治阳痿的医家较明代明显增多(72.22% ) , 且多有发展, 代表医家如
沈金鳌、华岫云、林佩琴、陈士铎、韩善徵等。沈金鳌分因论治的贡献在于提出“精出非法或强忍房事”和“阴湿伤阳”这两个新的因证类型, 并在分因论治中首先使用了外治法(九仙灵应散)。林佩琴分类最多计13 种, 且提出“恐惧者, 胆虚精怯”之论点,“心肾失交”也是其首次提出。
       华岫云分因论治阳痿从肝、肾、心、脾、胆多脏入手, 在《临证指南医案•阳痿》按中道“色欲伤及肝肾”者“峻补真元”;“恐惧得者”“固肾稍佐升阳”;“思虑烦劳而成者”“心肾脾兼治”;“郁损生阳者”“必从胆治”;“湿热为患者”“苦味坚阴、淡渗利湿”;“阳明虚则宗筋纵”“治惟有通补阳明”。
陈士铎论治有六, 虽分因论治, 但偏重于治心, 所言多亲身临证所得, 用方多为自制,从而在论治思想上自成一家。其所分因证类别及治法方剂分别为:“心气不足”者, 治当“上补心而下补肾”, 方用起阴汤, 济阳丸亦妙;“脾胃阳气不旺”者, 治当“补先天命门之火, 更补后天脾胃之土”, 方用火土既济丹, 旺土丹亦甚佳;“心火之闭塞”者, 治当“宣通其心中之抑郁”, 方用宣志汤, 启阳娱心丹亦佳;“命门之火太微”者, 治当“补命门之火”, 方用扶命生火丹, 壮火丹亦甚佳;“心包之火气大衰”(心包虚寒) 者, 治当“温其心包”, 方用救相汤, 辅相振阳丸亦佳(《辨证录•阴痿门》);“心包之火大动”者, 治当“补心经之衰, 泻心经之火”, 方用强心汤, 莲心清火汤亦效(《辨证录•梦遗门》)。
       韩善徵分因论治阳痿有别于诸家, 在阳痿“因于阳虚者少, 因于阴虚者多”思想指导下偏重于养阴治疗的同时, 还强调其他类型的治疗。其所著《阳痿论》所述分因论治内容为: 肾阴虚者, 治宜壮水制阳, 或参填精补髓,方用二至丸、聚精丸、填充精海方、三才封髓丹、摄固下真方; 肝阴虚者, 治宜滋肾凉肝, 方用养肝和阴方; 胃阴虚者, 治宜清补甘润, 方用麦冬汤; 心阴虚者, 治宜安神养荣, 方用远志丸; 痰凝气阻者, 治宜行气化痰, 方用清气化痰丸; 暑热蕴蒸者, 治宜清热养阴, 方用黄连解毒汤; 血瘀窍阻者, 治宜通瘀利窍, 方用通瘀利窍方。
       清代分因论治阳痿小有新义的医著尚有2 部。一是庆云阁《医学摘粹》, 对惊恐伤肾之阳痿不受传统约束而从心神治疗, 用桂枝龙骨牡蛎汤主之。一为无名氏所撰《杂症治要秘录》(又称《杂症便蒙》) 在分类上除沿承前人命门火衰、肾气亏虚、肝经湿热、肝经燥热、相火炽盛几种外, 尚创“君火虚”一类, 用归脾汤治疗。不仅如此, 该书首次明确指出阳痿有“虚实”之殊, 认为:“阴痿即阳痿, 茎不举也。古称阴不起、阴不用。有虚实之殊。”
       清代还有一些分因论治阳痿的医家, 但多无所新见, 如黄兑眉《寿身小补家藏•阳痿证治》所论与明《景岳全书》之言大同小异; 景冬阳《嵩崖尊生书•阴器病论》、何梦瑶《医碥•杂症•阴痿》、潘道根《临证度针•阴痿》、张璐《张氏医通•大小府门•前阴诸疾》等所论均从前人之说, 分命门火衰、肾经郁火、肝经燥热、湿热下注等类型论治, 所用方药也多沿承前人所制者。
       民国时期医著均从多因论治阳痿。陆清洁《大众万病医药顾问•性病科》分为精伤阳痿、心怯阳痿、阳虚阳痿和湿热阳痿论治。其创见之处在于提出“心怯阳痿”之说, 并用《金匮要略》蒲灰散治疗湿热阳痿。江天览《肾病自疗法•阳痿病自疗法》分类最多, 高达22种, 包括纵欲、阴亏、肥壮、瘦小、年老、受寒、湿热、忧郁、愤怒、悲哀、惊恐、酒醉、失调、手淫、自然等15 种阳痿本症和阳举如痿、阳痿下垂、阳痿不育、阳痿囊大、阳痿头眩、阳痿背痛、阳痿早泄等7 种阳痿兼症, 各类阳痿下均详列症状、治法、方药。这种论治方法虽庞杂混乱, 但包括了临床常见的各种阳痿证候类型, 可贵的是在论治时考虑到了体质因素这一点。
4　其他
       在清代, 有的医家从《内经》阳明主润宗筋的思想得到启发, 认为阳明的充盛与否决定了阳事的强弱之别, 阳明有病可致阳痿。因而提出阳痿治从阳明的观点。赵晴初《存存斋医话稿》在注《素问•痿论》时认为“治痿独取阳明, 阳明主润宗筋”中的“宗筋”二字“可以外肾言也”, 而“入房太甚, 宗筋弛纵”中的“宗筋弛纵”句“意作阳痿解可也”, 指出“阳明与外肾关属”。因而倡“是则治阳痿, 当遵《素问》治痿独取阳明之旨”。阳痿治从阳明的思想发端于《内经》, 唐宋元明几代无人问津, 至清时虽观点明确但却无更多的临床实践者,直到现代才得以倡明。
      中西汇通治疗阳痿是清末民国时期才有的新观念。如《民众医药指导丛书•性病花柳病科》说:“阳痿宜分别其病因疗治, 如因火郁者, 宜服知柏地黄丸; 肾火衰弱者, 桂附八味丸; 如因思虑无穷, 心脾气郁, 宜补脾胃以滋水谷之化源而润宗筋。他如器质的阳痿, 若将病之变态除去, 便能恢复性交; 如系全身疾病而来, 应将所患之病症治好; 精神或神经的阳痿, 宜用宽慰、解释, 严行精神疗法, 自可治愈, 并力劝患者不可思虑妄想, 每日宜举行适当之运动⋯⋯西医有注射之剂⋯⋯以治阳痿, 亦殊有效也。”《丹方精华•初集•补肾与延寿》论阳痿治疗时说:“于培补之中, 佐以兴奋之品。其大怒大恐者, 则安抚神经, 用镇静之法, 而于欲念须绝对禁忌。”以上所论从今之理论评价未必正确, 但这种主张中、西两法合治的思路有其重要的临床价值。

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王琦治阳痿经验
       王琦，男，汉族，１９４３年生，江苏高邮人。教授、博士研究生导师。现任《中国中医药报》报社副社长兼副总编，《康乐世界》杂志社社长，中华国际医学交流基金会男性学基金委员会主任委员，中国中医药学会理事，传统生命科学学会副会长，科普学会副主任委员，中国性学会常务理事，性医学专业委员会副主任委员，中国中医研究院首届专家委员会委员等职。
       王氏是中医男科学的构建人之一，他长期致力于中医男科理论及临床的研究并多有建树。他主编的《中医男科学》填补了中医男科的空白，奠定了该学科的理论和临床基础。他首次在中医学术界提出了“中医体质学说”这一概念，对“体质的定义”、“体质分型”等中医体质学说的重大问题进行了科学的诠释和论述。在《伤寒论》的研究中，他根据自己的教学体会和多年运用经方的临床实践，提出自己的独特见解，其中的“不独为寒论”、“提纲非纲论”、“六经非经论”、“无分经腑论”，令人耳目一新，将仲景学说的研究推向更高的层次。王氏的腹诊研究同样取得丰硕成果，他在腹诊的文献整理、科研设计、诊断规范、腹诊仪的研究、腹诊计算机应用系统等方面的研究，弥补了国内腹诊研究的空白，使腹诊发展成一门系统的腹诊学，推动了腹诊的临床运用。
      王氏不仅是一位中医理论学者，他还是一位著名的临床家。他治疗阳痿，不仅注重体质，辨病与辨证结合，注重心理咨询及性行为的指导，还提出“阳痿从肝论治”的观点；治疗慢性前列腺炎提出“热毒蕴结论”、“瘀血论”、“瘀浊阻滞论”等病机三论，并采用分期论治的措施，临床疗效卓著。
       中医男科学的构建中医男科学确立于８０年代，而其历史形成则要比现代医学早２０００多年，但由于历史原因，有关男科病的认识零散在各种医籍中，从未形成自己的理论体系，更无完善的专著问世。
       有鉴于此，王氏开始从临床实践和理论两方面着手构建中医男科学的工作。１９８５年，他在中国中医研究院西苑医院首次开设男科专家门诊，为中医男科学的构建积累了大量丰富的临床档案，并一反历代“从肾治阳痿”旧说，提出“从肝论治阳痿”。１９８８年主编《中医男科学》的出版，标志着这一学科理论体系的形成。
         王氏认为，《中医男科学》的出版，虽然标志着男科理论体系的形成，但中医男科学在未来实践的长河中，只有不断进行理论思维的研究，才能加速自身的完善和发展。主张从现代临床实际出发，结合西医男科学认识，突破原有理论框架，转变诊断与辨证模式，丰富治则治法，有助于拓宽本学科的临床研究思路和整体水平，不断完善中医男科学体系。
      （一）病因病机病因病机，是中医临床对疾病发生的原因和发展变化机理的认识，对其认识的清晰度和深度决定着治疗的方向和成败。今天的中医男科临床依其新的实践依据对不少病症的病因病机提出了新的观念，从而突破了原有的理论框架，产生了新局面。
       中医男科既往对许多男性疾病多责之于肾，并有“肾无实证”之说，《金匮要略》专列有“男子虚劳篇”。故男子非肾阳式微、命门火衰即肾阴不足、肾精亏损。有人从汉唐至明清的３９部名著中列出４００余首治疗阳痿早泄、遗精滑精、不孕不育、早衰健忘、腰膝酸软的方剂，皆多从温补下元、补暖肾经立意，其中温阳药占８２％以上，可见壮阳补肾占有主导地位。
       现代中医男科研究表明：精瘀、痰瘀、血瘀、湿浊、热毒是构成多种男性病的主要病机。阳痿、阳强、淋浊、死精、射精不能、液化不能、液化障碍、前列腺炎、前列腺肥大、精索静脉曲张等病证常与上述因素有关，若固守补肾一说，则将导致临床的困惑。历史的发展，使阳痿病因病机发生变化。在现代社会，由于生活水平的提高，身体素质的增强，肾虚证逐渐减少；为了追求更高层次的生活质量，民众竞争意识强烈，情志致病增多；由于环境污染，以及部分人膏粱厚味，嗜好烟酒，往往变生湿热瘀毒。现代药理研究表明，补肾药治疗阳痿的取效机制，主要着眼于性激素水平的提高，而随着阳痿诊断水平的提高，人们已认识到由于荷尔蒙减少在阳痿患者中所占比例很小。有人通过对４１０例阳痿患者病因分析，结果表明，精神性阳痿占６７５６％，血管性阳痿占２９０３％，神经性阳痿占１９５％，而内分泌性阳痿所占比例最低，仅为１４６％。现代男性学针对改善性激素治疗阳痿的方法也已相应居于从属地位。
        王氏据现代社会阳痿发病的实际情况，于１９８５年首次明确提出阳痿发病因于肝者居多，临床应以从肝论治为主的学术观点，突破了以补肾为主治疗阳痿的定式，这一观点，得到男科学术界的广泛响应。在此之后短短数年中，从肝论治阳痿的治疗体会和成功的临床报道已达百余篇。从肝论治的辨证用方日趋丰富，如肝气郁结者，用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、四妙散、越鞠丸之属；肝经湿热者，用龙胆泻肝汤类；因酒毒致湿热者，用刘完素清震汤；肝血瘀阻者用血府逐瘀汤、化精赞育汤、通窍活血汤之类；肝阴血亏虚者，用一贯煎等；寒滞肝脉者，用暖肝煎、天台乌药散加减。此外出现了许多专方专药，如有人以蜈蚣作为专药治疗阳痿，谓之可通达肝脉，开血脉闭塞，使输入阴茎的血量增加。
为了探讨当今社会条件下阳痿病的证型分布规律，以及相关因素对阳痿证型的影响，验证阳痿从肝论治观点在临床上的适用性，王氏等对３４０例阳痿患者进行了临床证型分布的调研。
       阳痿病证型分布规律提示，阳痿因于肝者，有肝经自病、邪客肝脉、肝与他脏相病和其他证候４类证型，本组３４０例阳痿病患者，其病机与肝有关系者为２９８例，占总病例数的８７６５％，从一个侧面验证了阳痿从肝论治的临床适用性。肝经湿热、肝气郁结是本组阳痿患者最常见的证型（各占２０％以上），瘀血阻络、命门火衰、肝郁脾虚、肝气横逆亦较为常见（６％～１０％之间），其他所占比例均小于６％。３４０例阳痿患者病因病机分析，情志刺激１４４例，占４２３５％，湿热浸淫７８例，占２２９４％，瘀血阻络５３例，占１５５９％，提示情志刺激、湿热浸淫、瘀血阻络是阳痿病最常见的病因病机。将３４０例患者分为４４岁以下年龄组和４５岁以上年龄组，比较青壮年阳痿患者和老年前期、老年期阳痿患者肝病证候的发生率，Ｐ＜００１，说明肝病证候的发生率，青壮年患者明显高于老年前期和老年期患者，可见这一病机的认识有重要的实践性。
     治疗阳痿的经验阳痿是男性常见病，发病率较高，王氏对阳痿诊治颇多研究，疗效显著。
（一）寻求病因辨病与辨证结合阳痿既可独立出现，又可因原发性疾病而继发。其病因可涉及精神心理因素、血管病变、药物因素、神经系、内分泌系、局部炎症以及吸烟、饮酒等多方面，故全面分析成因，系统地结合辨证和辨病，进行针对性治疗是提高疗效的首要一环。临床所见，若情绪悲伤、忧郁、恐惧、紧张、初次性生活失败等精神因素所致，则多为精神心理性阳痿，主要表现为肝气郁结不舒，治当重在调肝、畅达气机。血管性阳痿，多缘于动脉、静脉血管病变引起，常有瘀血证征象，宗王清任“气血通治，何患不除”之旨，运用活血化瘀之法，或于通络兴阳药中加入活血之品。甲状腺机能减退等所致内分泌性阳痿，往往病情发展缓慢，可见畏寒、身疲倦怠、少汗等症状，其证多属命门火衰，治则重在温肾壮阳。至于前列腺及泌尿系感染后局灶炎症所致的阳痿，常以阴囊潮湿、甚则肿痛、肢体困倦、心烦口苦、小便短赤、苔黄腻等为主症，当属肝胆湿热，治在清利湿热为要。临床中由药物引起的阳痿亦不少见，如西药镇静剂的安定、利眠宁等，抗高血压的胍乙啶、利血平等，抗溃疡药甲氰咪呱等。若不加分析，但见阳痿则予参附、鹿茸、阳起石等燥烈之剂，久则火愈盛而水益涸，危害甚多。临床亦有些特殊病例有辨证不及者，王氏曾治一阳痿病人，久治不愈，后经造影检查，诊断为“阴茎动静脉瘘”，建议手术治疗，可见不是所有阳痿都是依靠药物获愈的。总之，寻求病因，结合证候，细审病情，始可心中有数，切中肯綮。
      （ 二）注重体质因人制宜人之形体有肥瘦、气血有多寡、性格有刚柔、脏腑有强弱、阴阳有厚薄，虽是性功能减退，亦有着体质的差异。正如《类证治裁》云：“或先天禀弱，或后天食少，亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者……伤色欲者须辨水衰，水衰者真阴亏乏……火衰精气虚冷……”。王氏临证治痿与改善体质同时进行，药物治疗与饮食调养互用，如此常可收到满意效果。如面生痤疮、阴囊潮湿、舌苔黄腻的湿热体质，临床发病较多，治疗常以萆薢、地龙之属，渗湿清热，同时辅以冬瓜粥饮食调养；体型肥胖、口中粘腻、目胞微浮、肢体沉重懒动、舌淡体胖大的痰湿体质者，当以茯苓、苍术、荷叶、蒲黄为主药的轻健胶囊（自制）化痰消脂，配以食薏米粥、茯苓饼健脾祛痰；如面颊红丝赤缕、肤色暗滞或见斑点、舌质紫络隐现的瘀血质者，又当以四物汤通血流，加牛膝、水蛭活血通络，并宜常食桃仁泥；阴虚体质的阳痿患者，多有烦热、面目潮红、目睛干涩、口燥舌红少苔，乃由阴不涵阳所致，阳无阴充，阴茎亦可痿而不举，治之可用天门冬、麦门冬、生地、女贞子、枸杞子等滋阴润燥，平时，可选食银耳羹、虫草炖水鸭、龟肉等，收养阴之功。宁夏王某患阳痿２０余年，叠治不效，每日面部烘热、烦躁，王氏嘱日服羚羊散２支（每支０５克），２周后不料亢热诸症得除，且阳痿竟得痊愈。
         不同年龄体质特性的阳痿，调治亦有区别。王氏指出：年轻的阳痿患者体质多偏湿热、阴虚，治当侧重祛湿热或养阴润燥。年高之人性欲减退，阴茎勃起无力，多源于肾气或肾精亏虚，当滋补肝肾，可用菟丝子、五味子、枸杞子、蛇床子、肉苁蓉、巴戟天；食疗常服何首乌粉、苁蓉泡茶、虾米海味等。
       （三）治重调肝以疏泄为主阳痿论治既往多偏重于肾，临床虽有湿热、情志所伤之因，但有人因守前人“命门火衰”之说，竟施人参、马鞭、海狗肾温阳之品，致使不少患者内火上炎、口干舌燥、鼻衄龈肿，阳痿依然。
         王氏在临床中，从调肝、疏肝、泻肝、养肝入手，使不少患者雄风重振，故提出“阳痿从肝论治”的观点。
        阳痿从肝论治，缘由前阴与肝筋关系密切。足厥阴肝经循阴股入毛中过阴器，抵少腹，足厥阴经上结于阴器，若经脉为病，阴器不用。其次阴茎勃起依赖肝血。《养生方》谓阴茎勃起的怒、大、坚、热表现是肝血充盈的结果。《素女经》亦谓“玉茎不怒……怒而不大……大而不坚……坚而不热”乃是肝血不充。肝病又可使性欲淡漠、阴茎勃起无力。王氏临证从调肝活血或清肝经湿热等着手，基本形成了一系列促进性功能恢复的用药规律。
      １肝气郁结案：王某，２５岁。身体素壮，已婚３年，初次性生活失败而受女方冷落，肝失疏泄，阴茎不起，性欲随之低下，女方提出离婚，极度悲观。舌质淡红，脉细弦。证属肝郁不解，宗筋弛缓。治宜疏肝解郁，四逆散加味：柴胡１５克、枳实１０克、赤芍２０克、蜈蚣２条、露蜂房１０克、九香虫６克、远志１０克、白蒺藜２０克。服药７剂，性欲明显增强，阴茎勃起２～３分钟，再进７剂，同房可持续３～５分钟，出现婚后未曾有过的性生活满足。随访半年，性生活协调。
      ２肝经湿热案：杨某，３５岁。婚后一年阳事日衰，举而无力，平时嗜酒，阴囊潮湿，曾服温肾壮阳药后，口舌生疮、口苦、面生痤疮，脉弦滑，舌苔黄腻。此属湿热内盛，流注肝经，宗筋弛纵。治宜泄肝经湿热，苦味坚阴，用龙胆泻肝汤加减：龙胆草６克、栀子６克、黄芩１０克、柴胡１０克、生地１５克、车前子１０克、泽泻１０克、甘草３克、地龙１０克，另用羚羊散每日一支（每支０５克）。服药７剂，痤疮、口苦渐消，改用龙胆泻肝丸合汤剂，柴胡１０克、白芍１０克、枳壳１０克、炙蜈蚣２条、地龙１０克、甘草６克。４剂后性机能明显好转，阴茎勃起达１０分钟，嘱再进４剂，以巩固疗效。
       ３肝血瘀阻案：王某，３０岁。自诉两年前腰外伤，嗣后阴茎勃起渐渐无力，并见脱发，舌暗淡、苔薄黄，脉沉弦。乃属瘀阻脉络，治予活血行气祛瘀：柴胡１５克、枳实１０克、白芍１０克、赤芍１５克、露蜂房１０克、炙蜈蚣２条、川牛膝１５克、水蛭６克。服５剂后，晨起及夜间阴茎勃起而不坚，原方加肉苁蓉１５克、丁香３克、紫梢花３克、续进１０剂，勃起坚硬，房事持续时间７～８分钟。一月后来院告之，性交可持续半小时。前后服药１５剂，性功能复常。
       阴茎痿而不起，起而不大，大则不坚，坚而不久，疏肝、调肝、养肝为治疗要义，可以四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散为主方；或加蜂房、蜈蚣、九香虫通络走窜兴阳之道；或加远志、菖蒲坚壮阳道；或加肉苁蓉、覆盆子、巴戟天以助持久；或加韭子、乌贼骨、鸡内金以治早泄。
       （四）不惟药石兼顾咨询指导心理障碍是阳痿发病的最常见的因素。王氏论治阳痿时既不纯依赖药石，又非常重视针对性心理咨询和性行为指导的配合。对精神障碍或性知识缺乏而引起的阳痿患者，注重了解性欲要求的高低、性交的方式、体位、房事的频度、勃起的程度、持续时间、射精与否、满足感如何和住房环境等。首先据不同情况进行疏导，排除干扰，创造适宜性生活环境，情绪悠悠舒缓，即“必先和气，阴茎乃起”。其次不同患者应采用具体的性交体位变换，以寻求适合自身的性交体位。第三要重视性技巧的改善，提倡性事前夫妻的爱抚，《玉房指要》说“凡御女之道，务欲先徐徐嬉戏”，性欲感动而兴奋，从而使阳痿患者重新获得性生活的满足和快乐。有关内容在《医心方》、《广嗣纪要》等书中均有详细记述，一直作为治疗阳痿的有效方法，这里不再赘述。

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刘东汉从五脏辨治阳痿经验
强志鹏(兰州医学院第一附属医院,甘肃 兰州 730000)
关键词：老中医经验；阳痿
中图分类号：R698.1 文献标识码：B 文章编号：1005-5304(2005)04-0079-02
       刘东汉主任医师出身于中医世家,在我院从事中医临床教学40 余年,擅长男科疾病的治疗。笔者现将刘老师从五脏辨治阳痿经验介绍如下。
       阳痿是男子性功能障碍疾病中最为常见的病症,表现为阴茎临房不举或举而不坚、或举坚时短,以致难以交合的一组症候群。刘师认为,阳痿病位在宗筋,病因病机涉及五脏六腑以及情志、气血、外邪、内伤等诸多因素。阳痿总括为虚,但虚中有实,虚实夹杂,兼有湿、热、痰、火、气滞血瘀、精瘀等。五脏之虚可单见也可数脏并见。临证要整体辨证,权衡阴阳,对证下药才能收到理想的效果。
       1 肾虚阳痿：肾为先天之本,水火之宅,宗筋为肾之所系,肾气肾阳(命门)温煦鼓动及肾阴肾精之濡养是宗筋盈满坚劲的基础。先天禀赋不足、后天斫伐太过、手淫过度、恣情纵欲、壮阳偏补过度均可导致阴阳失调。肾阳不足,命门火衰,宗筋失于温煦；肾阴肾精亏虚,肾阳无以化生补充,精衰气少,均可导致宗筋痿弱不举；另有惊恐伤肾,肾气紊乱,不能主司宗筋而阳痿者。辨治肾虚阳痿的要点是：阳痿不举,举而不坚,坚而不久等主证,兼见腰膝酸软,遗精早泄,精少不育,头昏耳鸣,齿槁发落,形寒肢冷,龟头寒凉,舌红少津,脉沉细弱。治以补肾壮阳、振奋宗筋。用自拟益肾振痿汤：黄芪30g,桂枝10g,白芍30g,巴戟肉、山茱萸各20 g,淫羊藿、鹿角胶、龟甲胶各30g,雄蚕蛾10g。精少不育加菟丝子、沙苑子、羊睾丸；梦遗早泄加锁阳、金樱子、莲子肉；畏寒肢冷加制附片、细辛；惊恐伤肾加龙骨、牡蛎、柏子仁、远志；肾关不固,尿道白浊加黄柏、萆薢、益智仁、土茯苓；气血虚极,头昏体羸,齿槁发落加紫河车、红参。
        案例1：钱某,45 岁,干部,1990 年5 月10 日初诊。5 年前因行房时受惊吓而致阳痿不举,曾用大量滋补壮阳药品均无显效。现证：阳痿早泄,腰膝酸困,乏力畏寒,遇事心悸,舌淡,苔白,脉沉无力。辨证：惊恐伤肾,宗筋失用。给予自拟益肾振痿汤加远志10g、龙骨30g、牡蛎30g、黄柏10g、锁阳30g。水煎服,每日1 剂,三诊共25 剂,早泄根除,性事复常。
       2 肝郁阳痿：《灵枢•经脉》云：“肝者筋之合也,筋者聚于阴器。”肝主疏泄,主藏血,畅气机,达情志,协和于宗筋。肝志为怒,盛怒、抑郁、焦虑,肝气失于畅达,气机不能舒展,则宗筋不能振奋致成阳痿。《素问•痿论》云：“思想无穷,所愿不遂,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵发为筋痿。”辨治肝郁阳痿的要点是：其主证伴有情志因素及肝胆经脉循行部位病症,如精神抑郁、胸胁胀满、急躁易怒、叹息悲观、少腹弦急、阴囊气疝、水疝、筋疝(精索炎、精索静脉曲张)、舌红、脉弦等。治以疏肝解郁、理气兴阳。用自拟解郁起痿汤：柴胡、郁金、枳壳各10 g,赤芍、淫羊藿、阳起石各30 g,仙茅10 g,巴戟天20 g,枸杞子10 g,山茱萸20 g,蜈蚣3 条。兼气疝或水疝或筋疝者加升麻、荔核、橘核；小腹弦急加木香、川楝子、青皮；畏寒怕冷加吴茱萸、细辛；阴囊作痒加白鲜皮、蛇床子。
       案例2：张某,35 岁,艺校教师,2002 年1 月 9 日初诊。3年前与人发生诉讼纠纷,在家妻子不解苦衷,时有怨言,遂致阳痿不起,情绪低落,胸胁胀闷,排尿不爽,舌红,苔白,脉弦细。辨证：肝郁气滞,宗筋失用。给予解郁起痿汤加川楝子、木香、桃仁、红花各10 g,7 剂,水煎服,每日1 剂。二诊情绪明显好转,仍自叹悲观,经劝说夫妻互相理解,化解家庭矛盾。
鼓励继续服原方14 剂,情欲渐复,同房成功。
       3 脾虚阳痿：《素问•痿论》云：“阳明者五脏六腑之海,主润宗筋。”脾主运化,胃主受钠,为后天之本,气血生化之源,脾胃摄取输布水谷精微,化生气血,充养宗筋。饮食不节,烟酒过量,脾失健运,痰湿内生,湿阻下焦,宗筋气血不畅而成阳痿。脾志为思,思虑过度,心血暗耗,心无欲念也可酿成阳痿。辨治脾虚阳痿的要点是：阳痿不举常伴有饮食不节、甘肥酒癖、思虑忧伤、脾胃受损、水湿不运的表现。证见：面色萎黄,气短乏力,食欲不振,气血虚弱,大便溏泻,肢体沉重,体胖多疾,阴部多汗,舌体胖大,边有齿印,苔厚腻,脉滑或虚弱无力。治以健脾除湿、兴阳起痿。用自拟理脾起痿汤：黄芪20 g,桂枝、杏仁、白蔻仁各10 g,薏苡仁、党参各30 g,茯苓20 g,白术30 g,制半夏10 g,淫羊藿30 g,仙茅10 g,阳结石20 g,雄蚕蛾10g。梦遗加锁阳、莲子肉；腹胀加大腹皮、莱菔子；痰多加胆南星、陈皮；食伤加山楂、麦芽；酒伤加葛花、绿豆衣；腹泻加山药、扁豆；胃胀加砂仁；口干喜饮加五味子、玉竹、女贞子、麦冬。
       案例3：王某,28 岁,业务员,2003 年1 月15 日初诊。因业务应酬,经常过食酒肉,性功能减退,阴茎举而不坚,早泄,性事不爽。现证：阳痿,头昏肢沉,体胖气短,食欲不振,大便溏稀,
下身多汗,舌体胖大,苔厚腻,脉滑。辨证：脾虚湿阻,宗筋失健。给予自拟理脾振痿汤,去党参、黄芪、桂枝,加焦山楂30 g、焦麦芽30 g、葛花10 g、苍术10 g、大腹皮10 g、黄柏10 g,7 剂,水煎服,每日1 剂。二诊,诸症减轻,凌晨阴茎勃起刚劲,同房时间较前延长,厚腻苔将退。守原方7 剂,告愈。
       4 心虚阳痿：《素问•灵兰秘典论》云：“心者君之官,神明出焉。”《类经》云：“阴器者,合太阴、阳明、少阴之筋。”所谓心者,功能有二：一是主宰血脉运行,二是主宰精神思维包括情欲活动。宗筋勃起坚劲,依赖心血充盈灌溉,性事欲念的唤起有赖心神主理,人之大欲藏之于心,心欲萌动肾气作强,心肾两脏水火相济,宗筋不衰。心气不足、心血亏虚、心阳不振、心脉瘀阻等均可引起阳痿不用。辨治心虚阳痿的要点是：阳事不举,伴有心悸、心烦、神志恍惚、情欲淡漠、胸闷气短等神态失调,血液循环失调(如心血管病等)。证见阳痿,心悸心烦,淡漠无欲,自汗盗汗,气短,手足不温,舌质淡,或有瘀斑,口唇紫绀,脉沉涩细数。治以补心益气、充泽宗筋,佐以活血化瘀、安神定志。用自拟养心振痿汤：黄芪30 g,桂枝10 g,白芍30 g,当归20 g,川芎、五味子各10 g,柏子仁、淫羊藿各30g,菟丝子、熟地黄各10 g,巴戟天、山茱萸各20 g。惊悸多梦加龙骨、牡蛎、远志；心慌、脉律不齐加党参、麦冬、炙甘草、阿胶；心血瘀阻而致胸闷加瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、降香；手足不温加细辛、通草、当归；心火舌糜加竹叶、黄柏、黄连。
       案例4：王某,44 岁,干部。因工作压力,引起性欲下降,逐渐阳痿不起5 年。现证：阳痿,心悸,头昏,乏力,自汗,少寐,血压偏高,舌质淡,舌尖红,苔薄白,脉缓结代。辨证：心气虚弱,宗筋失主。给予自拟养心振痿汤加人参10 g、麦冬10 g、炙甘草10 g、黄柏10 g、炒枣仁30 g,7 剂,水煎服,每日1剂。二诊,心悸乏力,头昏明显减轻,凌晨阴茎自行勃起,较前
坚硬,心欲交媾,但时间短。原方加蚕蛾10 g、枸杞子10 g,继服10 剂后,能正常入房。
       5 肺虚阳痿：肺主气,司呼吸,朝百脉,主治节,肺气宣降有序则气机运行有常；百脉流通,宗筋气血充盈；肺气虚,精气不能聚于宗筋则阳痿不用；气机闭郁,真气津液不能输达,宗筋失荣,也可阳痿。肺气与宗筋关系十分密切。辨治肺虚阳痿的要点是：阳痿不举兼有气短气逆、喘息、咳嗽、咳痰、胸闷等气机紊乱的症候。证见：阳事不健,咳喘,气短乏力或咳痰涎,鼻塞易感冒,舌淡,苔白,脉浮缓无力。治以益气补肺、兴阳起痿。用自拟补肺治痿汤：黄芪30 g,桂枝10 g,白芍20 g,沙参10 g,淫羊藿30 g,巴戟肉、山茱萸20 各g,蜂房、冬虫夏草、紫苏子、白芥子、莱菔子各10 克。痰多加茯苓、半夏、陈皮；咳嗽加杏仁、枇杷叶；大便干加肉苁蓉、火麻仁；易外感加荆芥、防风、白术。
       案例5：杨某,50 岁,2002 年10 月4 日初诊。慢性支气管炎8 年,阳痿不举,性事淡漠5 年。现证：阳痿,梦遗,咳嗽,痰多色白质稀,胸肺胀满,气短懒言,易感风寒,舌胖大,苔白厚,脉沉无力。辨证：肺气虚弱,宗筋失健。给予自拟补肺起痿汤加陈皮10 g、茯苓20 g、半夏10 g、炙枇杷叶20 g,7剂,每日1 剂,水煎服。二诊咳喘咳痰减轻,可行房,但阴茎勃起欠坚。继服15 剂,咳喘基本消失,阳事恢复。

悠悠我心

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