城固县2018年新农合运行方案

阳光之美

        一、门诊报销方面
        2018年普通门诊报销基金按每人每年80元预算，家庭门诊账户总额为：家庭人口数×80元核算，户内通用，村级卫生室每日单次报销限额30元，镇卫生院以上每日单次报销限额为40元。
        贫困人口门诊报销标准按每人每年100元预算，家庭门诊账户总额为：家庭人口数×100元核算，门诊报销不再设立单次报销限额，可依据单次处方金额，在个户门诊封顶线限额内实报实销。
        二、住院报销方面
       （一）县域内定点医疗机构报销规定
        1. 县内一级及参照一级执行的定点医疗机构，包含镇卫生院、燎原职工医院城固分院、二一四职工医院：
       （1）起付线为200元，报销比例为90%。
       （2）贫困人口在镇卫生院住院不设起付线，报销比例为95%。
        2. 县内四家民营医疗机构，包含仁济医院、长兴医院、进田医院、博爱医院：
       （1）起付线为200元，报销比例为90%。
       （2）贫困人口在民营医院住院不设起付线，报销比例为95%。
        3. 城固县医院：起付线为800元，报销比例为75%；贫困人口起付线800元，报销比例为85%。
        4. 城固县中医医院、第二人民医院、陕飞职工医院、妇保所：起付线为700元，报销比例为80%；贫困人口起付线为700元，报销比例为90%。
       （二）县外市内定点医疗机构报销规定
        1. 汉中市中心医院、3201医院、汉中市人民医院：起付线为2000元，报销比例为55%； 贫困人口起付线为2000元，报销比例为65%。
        2. 市内二级医院（含二级民营医疗机构）综合医院起付线为800元，报销比例为75%；贫困人口起付线为800元，报销比例85%。中医医院、妇幼保健院、专科医院起付线为700元，报销比例为80%，贫困人口起付线为700元，报销比例为90%
        3. 市内一级医院（含一级民营医疗机构）起付线为300元，报销比例为80%；贫困人口起付线为300元，报销比例为90%。
       （三）市外省内定点医疗机构报销规定
        1. 省级三级定点医疗机构起付线为3000元，报销比例为50%；贫困人口起付线为3000元，报销比例为60%。
        2. 省级二级定点医疗机构起付线为2000元，报销比例为65%；贫困人口起付线为2000元，报销比例为75%。
       （四）省外医疗机构报销规定
        1. 省外三级定点医疗机构起付线为5000元，报销比例为40%；贫困人口起付线为5000元，报销比例为50%。
        2. 省外二级定点医疗机构起付 线为1500元，报销比例为60%；贫困人口起付线为1500元，报销比例为70%。
        3、省外一级定点医疗机构起付线为500元，报销比例为80%；贫困人口起付线为500元，报销比例为90%。
        三、单病种方面
        继续执行城合管办发【2017】27号转发汉医改发【2017】5号《汉中市城乡居民基本医疗保险单病种定额付费管理试行标准（2017版）》文件规定，严禁医疗机构随意将单病种人为转成非单病种管理，每月县合疗办都将对协议医疗机构的单病种执行情况进行核查，发现违规问题将按服务协议处理。
        四、特殊慢性病门诊限额报销方面
        根据省市文件精神另行发文。
        五、终末期肾透析报销方面
        实行门诊肾透析年度限额报销，普通人群年度内门诊最高可报销5万元，超过报销限额部分由患者承担；贫困人口进行门诊肾透析时，每人每年按6万元计算。
        1、县内门诊肾透析实施定点医疗机构：城固县医院、城固县中医医院、城固县仁济医院。
        2、门诊报销范围：门诊透析治疗费、透析时必需的药品费、普通透析耗材费（使用特殊耗材和高档耗材不予报销）。
        3、所有的检查、检验等项目不予报销。
        4、部分患者因个人情况需在县外市内部分医疗机构进行门诊肾透析，按照家庭病床报销规定执行。
        六、城乡居民大病保险报销方面
        根据省市文件精神另行发文。
        七、转诊方面
        1、严格执行分级诊疗规定，对于自身原因私自转入上级医疗机构住院的患者实行下浮10%报销规定。
        2、对以下三类特殊情况无需转诊，一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者；二是危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的；三是长期在外居住、打工的患者等特殊情况。
        八、境外住院报销方面
        确因务工、上学、旅游等原因在外住院未实行“直通车”的患者，需回县内报销的群众，可将住院所需资料上缴户口所在地镇卫生院合疗科，初审合格后上报县合疗办审核拨款；也可由患者将住院资料上报县政务大厅“一站式”服务窗口审核后将报销资金下拨户口所在地卫生院通知患者领取。
        九、贫困残疾人住院报销方面
        扩大残疾人基本医疗保险报销范围，在已开展的9种疗法（运动疗法；偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法 、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定）的基础上增加其他20种康复项目（康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡实验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节送动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表测评、日常生活动作训练、职业功能训练、儿童听力障碍语言训练、语言能力筛查、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练）住院按现行合疗政策报销。
        十、外伤报销方面
        所有因外伤住院报销的患者，必须向经治医院如实叙述受伤原因，主管医师根据医保政策判断是否符合报销，不符合报销的病历医院有权拒绝报销，外伤原因需接诊医师进行判定，村镇各级不再为群众提供不知情的外伤证明。患者在县外受伤住院需要回县内报销的，必须提供受伤地（街道办、学校、交警部门等）外伤证明。
         十一、基本医保封顶线按15万/人/年执行,其中，特殊慢性病门诊报销不超过每人每年2万元。
        十二、其它报销方面
        本方案未提及的报销政策规定继续按原规定执行，本文从2018年1月1日起执行，具体政策由县合疗办负责解释。（信息来源：董家营中心卫生院）