冯世纶教授：六经辨证成熟于《伤寒论》

唯天有汗

      一些资料表明，经方理论起源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，而《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。

      杨绍伊所著《伊尹汤液经》一书，为我们提供了六经辨证的思路。

      可叹者，杨绍伊把《伤寒论》原文分为《汤液经法》原文、张仲景论广条文、仲景遗论(弟子补入)条文三类，

      所据是文辞特点，其方法有待内行考订，其内容有待分析，这里仅就两个方面，来洞观仲景对六经辨证理论的发展。

      1、分析六经提纲  

      杨绍伊在所著《伊尹汤液经》中，认为《伤寒论》中的太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病(后世简称为六经或三阴三阳)名称，

在《汤液经法》已出现，且有不少有关每经病证的论述，列为《汤液经法》原文，但无“××之为病”主体词，即后世所称之提纲，只在太阳病开头有“太阳病其脉浮”。

       做为六经提纲的条文，皆列为既不是《汤液经法》原文，也不是仲景论广，而是仲景遗论，由其弟子加入，特别在厥阴病提纲前有“师曰”两字。

其意是在说：六经名早已出现，但在《伤寒论》才出现提纲，其提纲在仲景生前还未出现，而是其弟子后来加入。

      提纲的出现标明了六经含义，提纲是八纲概念，为病位、病性概念，标明了六经实质，是解读六经的关键。

      胡希恕先生正是据此，并仔细分析各经病有关条文辨明了六经实质：

      即太阳病实为表阳证；

      少阴病实为表阴证；

      阳病实为里阳证；

      太阴病实为里阴证；

      少阳病实为半表半里阳证；

      厥阴病实为半表半里阴证。

      标明六经实质为八纲概念，不是经络概念。

      2、分析《伤寒论》笫148条(赵开美本原文序号)  按扬绍伊的分类，《汤液经法》无148条原文，被列为是仲景论广加入，附于笫230条(阳明病，胁下坚满，不大便而呕，舌上胎者，可以小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。)之后(杨绍伊认为是《汤液经法》原文)。

148条原文为：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”

       对本条的研究，经方大师胡希恕先生特着笔墨，从诸多笔记中可看到探讨良久、修改再三，而最终指明了两点：

       一者，该条病证特点是，病位不在表，不在里，而在半表半里；

       二者，治疗应改小柴胡汤为柴胡桂枝干姜汤。

       具体指明本条属半表半里阴证，并指出治用小柴胡汤是柴胡桂枝干姜汤之误。这是难得的、来之不易的珍贵研究。
       胡希恕先生正是以反复研讨《伤寒论》条文为主，“并始终理会”，得出了《伤寒论》的六经来自八纲。

       以是可知，经方发展至东汉，意识到病位除有表有里外，尚有半表半里，而半表半里又分阴阳，也就是说，

       是张仲景在继方证分类有表里之别，又认识到有半表半里病位，使六经辨证理论体系至臻完善。

       理解这一概念，还要对比《伤寒论》以前的经方著作特点，即《本经》、《汤液经法》理论特点。

       由《汉书•艺文志》可知，《汤液经法》有关病位论述，只有“浅深”、“内外”即表和里，治疗当是用汗、吐下。

       再看《伤寒论》全文，大多内容是讲：在表用汗法，在里用吐、下法，以及汗后、吐后、下后出现的变证及治疗，这些多属《汤液经法》原文。

       显然是张仲景及其弟子们，是继承了汉前的经方治法、经验教训。

       同时还加入了《汤液经法》没有的内容，即论广时加入新的见解，而突出之点是，在少阳病篇特别强调了不可吐下(笫264条)、不可发汗(笫265条)，这就表明了只能用以小柴胡汤为代表的和法。

       这样再结合笫148条分析，可看出《伤寒论》在病位概念上，与汉前的《汤液经法》有了明显不同，即除了有表里外，还有半表半里概念。

这样经方辨证，原只用八纲，辨证时只有“抽象”，而加入半表半里理念，“乃具实形”，而形成了完善的六经辨证理论体系。

       由经方的发展史可知，六经辨证的形成，是辨方证的规律总结，是八纲辨证理论的升华，有了六经辨证更能指导正确辨方证，

       刘渡舟老师评价胡希恕先生：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此得力于仲景之学也。”赞扬了胡希恕先生医术高明，更赞扬了六经辨证的科学性。

       以上通过分析六经提纲，明确了六经提纲出现于《伤寒论》由仲景弟子加入，

       说明了是六经名远在商周已出现，为何用其名、其原始名义有待探讨，

       但六经提纲出现于东汉，赋予了实质内容。

       通过分析第148条，可知汉前经方只用八纲辨证，病位理念只有表、里，虽有六经名，但未形成六经辨证理论体系。

       而张仲景及其弟子意识到了其间尚有半表半里理念，由八纲抽象，变“乃具实形”而成六经辨证理论体系。

       因此，亦可知经方六经辨证论治理论，是在古代方证积累的基础上，由方证积累，进而进行分类而形成的，其理论是基于八纲，是张仲景及其弟子认识到了，表里之间尚有半表半里病位，这样使八纲辨证变成为六经辨证。

       这也说明了，汉前虽有六经名，但六经辨证论治理论体系实质，至东汉才得以形成。

      《伤寒论》书中，还涉及外邪(又称六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火)、气血营卫、津液、瘀血、痰饮、食毒、脏腑等理论，还有更独特的理念，如“阳气(阳)”，是《内经》及其他中医著作中所没有的独特理念。

       这些理论在经方辨六经、辨方证时起着一定作用，有时起着关键作用，

       是经方辨证论治中重要组成部分，但经方的主导理论体系是辨六经和辨方证。

       胡希恕先生正是据此，并仔细分析各经病有关条文辨明了六经实质，

       即太阳病实为表阳证；

       少阴病实为表阴证；

       阳（明）病实为里阳证；

       太阴病实为里阴证；

       少阳病实为半表半里阳证；

       厥阴病实为半表半里阴证。

       标明六经实质为八纲概念，不是经络概念。

冯世纶教授医案

胁痛案
左某，女，７５岁 ，退休 2007年3月７日来诊

左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。
舌暗，苔白腻中剥，脉细弦，既往有冠心病史30年及胃溃疡病史
辨证论治

左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；
心下满，吞酸，苔白腻为饮逆；
舌暗、病久见胁痛为瘀血；

问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病？
答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。

治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。
此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。

柴胡12ｇ 黄芩10ｇ 清半夏15ｇ

党参10ｇ 枳实10ｇ 陈皮30ｇ

生姜12ｇ 大枣4枚 桂枝10ｇ

茯苓10ｇ 白芍10 桃仁10ｇ

红花10ｇ 炙甘草6ｇ 七剂

2007年3月13日二诊

胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。
此饮瘀去而里津虚亦显
上方加白术18ｇ 七剂

药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。

师生问答

1、问：患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻？

答：此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。
2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？

答：沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。
3、问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？

答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮。
4、问：如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮？
答：这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。

按：此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。

非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。